בקשה לביטול שירותי הסעה באמבולנס

(בהתאם לחוק עזר לנצרת עילית (שירותי אמבולנס) התש"ס 2000)


אני 


מבקש לקבל שירותי אמבולנס בהתאם לחוק העזר לנצרת עילית (שירותי אמבולנס) התש"ס 2000.

התשלום עבור שירות אמבולנס 

.

 

ידוע לנו עם מתן הודעה זו לא אהיה זכאי יותר לקבל שירותי אמבולנס ולא יהיו לי טענות ו/או תביעות ו/או דרישות כלפי העירייה בקשר עם קבלת השירות.

כמו כן העירייה תהא רשאית לקזז ו/או לעכב כל סכום שיגיע לי ממנה בגין שירות זה כנגד כל חוב אותו אהיה חייב לעירייה.

Browser not supported